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Formulaires conventionnels pour les dividendes, intérêts et redevances

Published on 12 février 2009
Vous trouverez ci-après les formulaires conventionnels qui permettent l´application des conventions signées entre la France et les Etats-Unis, le Canada, ou le Mexique. Les revenus concernés par ces formulaires sont les dividendes, les intérêts et les redevances provenant de France.

Informations générales

Les formulaires à utiliser pour l´application d´une convention signée entre la France et un autre pays se décompose en deux parties : L´attestation de résidence fiscale (formulaire 5000) et une annexe qui correspond au revenu perçu (formulaires 5001, 5002 et/ou 5003).

Les formulaires conventionnels existent en plusieurs langues et se présentent en trois exemplaires identiques :

  • 1 formulaire dans la langue choisie par le créancier (français, anglais ou espagnol) pour l’administration fiscale étrangère - celui comportant la mention « Destiné à l’administration étrangère »,
  • 1 formulaire pour le créancier (vous) dans la langue choisie par le créancier (français, anglais ou espagnol) - celui comportant la mention « Destiné au créancier »,
  • 1 exemplaire en français pour l’administration fiscale française - celui comportant la mention « Destiné à l’administration française »

    L’attestation de résidence (5000) a une validité annuelle. En cas de pluralité d’établissements payeurs, de débiteurs ou de comptes, une attestation et la ou les annexe(s) nécessaire(s) devront être fournies pour chaque établissement ou débiteur. Dans ce cas, il suffira de remettre aux autres établissements payeurs et débiteurs une copie de l’attestation de résidence déjà adressée au premier établissement payeur ou débiteur. Pour bénéficier d’une retenue à la source au taux prévu par la convention sur les dividendes, les intérêts et les redevances, les annexes 5001, 5002 et 5003 devront respectivement être déposées avant chaque mise en paiement.

    Concernant les délais, les demandes concernant les dividendes, les intérêts et les redevances peuvent être adressées sitôt que le montant des revenus est connu (exception : procédure simplifiée pour les personnes physiques s’agissant des dividendes).

    Les demandes de remboursement de la retenue à la source française doivent parvenir aux autorités compétentes françaises au plus tard le 31 décembre de la deuxième année qui suit celle de l’encaissement des revenus. Il faut donc prendre garde à adresser les demandes suffisamment tôt, après attestation par les autorités étrangères, de manière à ce qu’elles puissent encore parvenir en temps utile à l’administration fiscale française.

Particularité des Etats-Unis

Les autorités fiscales des Etats-Unis d´Amérique ne valident pas en propre le formulaire 5000. Les bénéficiaires de dividendes, d´intérêts ou de redevances peuvent :

  • soit faire viser le formulaire 5000 par un établissement financier américain auprès duquel ils disposent d’un compte bancaire,
  • soit obtenir de l’IRS un certificat de résidence fiscale 6166 à l´aide du formulaire 8802.

Pour obtenir le certificat de résidence fiscale 6166 :
Téléchargez le formulaire 8802 du site Internet de l’IRS et envoyez le dûment rempli (accompagné du formulaire 5000 complété) à :

Internal Revenue Service,
Philadelphia Service Center,
U.S. Residency Certification Request,
P. O Box 71052,
PHILADELPHIA, PA 19176-6052,

ou par service de livraison privé (FEDEX, UPS, DHL etc.)
Internal Revenue Service
2970 Market Street
BLN# 3-G23.100
Philadelphia, PA 19104-5002

Fax : 267 941 1035 - 267 941 1366.


L´attestation de résidence fiscale ou formulaire 5000

Vous trouverez ci-après ce document en plusieurs langues accompagné de sa notice explicative :




Version française

PDF - 219.7 ko
Formulaire 5000- français
PDF - 51.2 ko
Instructions du formulaire 5000



Version anglaise / English

PDF - 114 ko
5000 anglais
PDF - 79.5 ko
Instructions anglais



Version espagnole / Español

PDF - 82.4 ko
5000 espagnole
PDF - 48.6 ko
Instruction espagnole

Ces formulaires sont à faire viser par les autorités compétentes du pays de résidence du bénéficiaire.


Les annexes ou formulaires 5001, 5002 et 5003


Le choix de l’annexe dépend de la nature du revenu : dividendes, intérêts ou redevances.




Dividendes - annexe 5001

PDF - 108.9 ko
5001 français
PDF - 324.4 ko
5001 anglais
PDF - 91.2 ko
5001 espagnole


Intérêts / Interests - annexe 5002

PDF - 43.7 ko
5002 français
PDF - 172.6 ko
5002 anglais
PDF - 79.1 ko
5002 espagnole


Redevances / royalties - annexe 5003

PDF - 53.6 ko
5003 français
PDF - 52.8 ko
5003 anglais
PDF - 53.2 ko
5003 espagnole

Des modes d’emploi établis par le poste fiscal de Washington pour vous aider à compléter les formulaires 5000, 5001, 5002 et 5003 selon que vous soyez résident fiscal américain ou canadien + un schéma simplifié du parcours des formulaires conventionnels.

  • Vous êtes résident fiscal canadien :
PDF - 1.4 Mo
Comment compléter le formulaire 5000 (Canada)
PDF - 1.4 Mo
How to fill in form 5000 (Canada)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5001 (Canada)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5002 (Canada)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5003 (Canada)
PDF - 704 ko
Parcours des formulaires conventionnels - Résident Canada
  • Vous êtes résident fiscal américain :
PDF - 1.4 Mo
Comment compléter le formulaire 5000 (USA)
PDF - 1.4 Mo
How to fill in tax form 5000 (USA)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5001 (USA)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5002 (USA)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5003 (USA)
PDF - 729 ko
Parcours des formulaires conventionnels - Résident USA
  • Vous êtes résident fiscal mexicain :
PDF - 1.4 Mo
Comment compléter le formulaire 5000 (Mexique)
PDF - 1.4 Mo
How to fill in tax form 5000 (Mexico)
PDF - 1.4 Mo
Comment compléter le formulaire 5001 (Mexique)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5002 (Mexique)
PDF - 1.3 Mo
Comment compléter le formulaire 5003 (Mexique)
PDF - 706.6 ko
Parcours des formulaires conventionnels - Résident Mexique


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